Definicja
Analiza przyczyn źródłowych (RCA) jest uporządkowanym badaniem służącym wyjaśnieniu, dlaczego wystąpiło niepożądane zdarzenie, awaria lub powtarzający się problem, oraz wskazaniu możliwych do kontrolowania warunków, których usunięcie lub zmiana może ograniczyć ryzyko powtórzenia.
Cel i warunki stosowania
RCA jest zasadna, gdy zdarzenie ma znaczenie, wyjaśnienie przyczynowe jest niepewne, a działanie powinno wykraczać poza widoczny objaw. Przed wyborem techniki należy określić problem, zakres, wymagania dowodowe i właściciela decyzji.
Proces analityczny
- Zdefiniuj zdarzenie, skutek, granicę analizy i stan oczekiwany.
- Zabezpiecz i zgromadź zapisy, obserwacje, pomiary oraz dowody materialne.
- Odtwórz sekwencję i oddziel fakty od założeń.
- Opracuj wiarygodne ścieżki przyczynowe obejmujące warunki techniczne, organizacyjne i ludzkie.
- Sprawdź każde twierdzenie względem dowodów i konkurencyjnych wyjaśnień.
- Wybierz działania kontrolujące potwierdzone przyczyny i określ sposób weryfikacji skuteczności.
Standard dowodowy
Przyczyna powinna wyjaśniać zaobserwowane zdarzenie, mieć oparcie w dostępnych dowodach i pozostać wiarygodna po rozważeniu alternatywnych wyjaśnień. Sama korelacja, kolejność czasowa lub powtarzalność nie dowodzą związku przyczynowego.
Siła wniosku nie może przekraczać siły dowodów.
Metody wspierające
W zależności od zdarzenia i dowodów RCA może wykorzystywać Five Whys, diagram przyczynowo-skutkowy, drzewa błędów, osie czasu zdarzeń, analizę zmian, analizę barier, mapowanie procesu, analizę statystyczną lub testy. Narzędzia wspierają rozumowanie; żadne z nich samo nie jest RCA.
Typowe błędy
- Zatrzymanie się na pierwszym prawdopodobnym wyjaśnieniu.
- Uznanie działania człowieka za pełne wyjaśnienie przyczynowe.
- Wybór ulubionego narzędzia przed zdefiniowaniem problemu.
- Opieranie się na opinii mimo dostępności dowodów.
- Automatyczny wybór szkolenia lub nowej procedury.
- Zamknięcie analizy bez sprawdzenia skuteczności działań.
Granice metody
RCA nie gwarantuje znalezienia jednej przyczyny źródłowej. Złożone zdarzenia zwykle obejmują kilka współdziałających warunków przyczynowych i sprzyjających. Metoda nie zastępuje natychmiastowego zabezpieczenia, kontroli ryzyka ani specjalistycznego dochodzenia w sprawie bezpieczeństwa.
Celem nie jest znalezienie najgłębszej możliwej przyczyny, lecz najbardziej użytecznej, potwierdzonej przyczyny, która może wspierać skuteczne podejmowanie decyzji.
Perspektywa praktyczna
Celem RCA nie jest wskazanie osoby winnej. Celem jest zrozumienie, dlaczego system dopuścił do wystąpienia zdarzenia i które zmiany z największym prawdopodobieństwem ograniczą ryzyko jego powtórzenia.